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Celular
Ocupación
Edad
Peso
Estatura
¿Tiene enfermedades y/o alergias?
¿Consume suplementos o medicamentos? ¿Cuáles?
¿Anteriormente se ha realizado cirugías? Incluyendo gineco obstétricas.
¿En cuál cirugía tiene interés?
¿Cuál es el fin de su cirugía?
Fines clínicos
Fines estéticos
¿Fuma o Toma?
Si
No
¿Tiene hijos?
Si
No
Anexar fotos de cuerpo completo en short y top, de frente que se vea abdomen completo, espaldas y ambos perfiles izquierda y derecha (no es necesario que salga su cara por su privacidad)
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